Đơn đăng ký sổ chủ nguồn thải chất thải nguy hại theo mẫu

Ngày đăng: 22-10-2021

465 lượt xem

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI

(cấp/cấp lại)

Kính gửi: ................(2)....................

1. Phần khai chung về chủ nguồn thải CTNH:

1.1. Tên:

Địa chỉ văn phòng/trụ sở chính:

Điện thoại: Fax: E-mail:

Giấy đăng ký kinh doanh số: ngày cấp: nơi cấp:

Giấy CMND (nếu là cá nhân) số: ngày cấp: nơi cấp:

Mã số QLCTNH (trường hợp cấp lại Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH):

Tên người liên hệ (trong quá trình tiến hành thủ tục):

1.2. Cơ sở phát sinh CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở):

Tên (nếu có):

Địa chỉ:

Loại hình (ngành nghề) hoạt động^#:

Điện thoại Fax: E-mail:

2. Dữ liệu về sản xuất:

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

2.1. Danh sách nguyên liệu thô/hoá chất (dự kiến):

TT	Nguyên liệu thô/hoá chất	Số lượng trung bình (kg/năm)

2.2. Danh sách máy móc, thiết bị (dự kiến):

TT	Máy móc, thiết bị	Công suất

2.3. Danh sách sản phẩm (dự kiến):

TT	Tên sản phẩm	Sản lượng trung bình (kg/năm)

3. Dữ liệu về chất thải:

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

3.1. Danh sách CTNH phát sinh thường xuyên (ước tính):

Tên chất thải

Trạng thái tồn tại

Số lượng trung bình (kg/năm)

Mã CTNH

(rắn/lỏng/bùn)

Tổng số lượng

3.2. Danh sách CTNH tồn lưu (nếu có):

Tên chất thải

Trạng thái tồn tại

Số lượng (kg)

Mã CTNH

Thời điểm bắt đầu tồn lưu

(rắn/lỏng/bùn)

Tổng khối lượng

4. Danh sách CTNH đăng ký tự tái sử dụng, sơ chế, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH tại cơ sở (nếu có):

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

Tên chất thải

Trạng thái
tồn tại

Số lượng (kg/năm)

Mã CTNH

Phương án tự tái sử dụng/sơ chế/tái chế/xử lý/đồng xử lý/thu hồi năng lượng

Mức độ xử lý

(rắn/lỏng/bùn)

(tương đương tiêu chuẩn, quy chuẩn nào)

Tổng số lượng

5. Hồ sơ kèm theo Đơn đăng ký

5.1. Bản sao Giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy tờ tương đương

5.2. Hồ sơ, giấy tờ đối với trường hợp đăng ký tự tái sử dụng, sơ chế, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH gồm các nội dung cụ thể như sau:

- Bản sao báo cáo ĐTM, Kế hoạch bảo vệ môi trường hoặc hồ sơ, giấy tờ tương đương (Bản cam kết bảo vệ môi trường, Bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường, Đề án bảo vệ môi trường hoặc giấy tờ về môi trường khác) kèm theo quyết định phê duyệt hoặc văn bản xác nhận tương ứng;

- Bản sao văn bản chấp thuận phương án tự tái sử dụng, tái chế, sơ chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH trong trường hợp chưa nằm trong báo cáo ĐTM hoặc Kế hoạch bảo vệ môi trường hoặc hồ sơ, giấy tờ tương đương;

- Văn bản xác nhận hoàn thành công trình bảo vệ môi trường đối với cơ sở thuộc đối tượng lập báo cáo ĐTM;

- Bản mô tả chi tiết hệ thống, thiết bị hoặc phương án cho việc tự tái sử dụng, tái chế, sơ chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH kèm theo kết quả 03 (ba) lần lấy mẫu, phân tích đạt QCKTMT đối với các hệ thống, thiết bị xử lý và bảo vệ môi trường.

Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề nghị quý Sở cấp (hoặc cấp lại) Sổ đăng ký chủ nguồn thải

B. Mẫu Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH

UBND TỈNH…

SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

________

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

....., ngày ... tháng ... năm ......

SỔ ĐĂNG KÝ CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI

Mã số QLCTNH: ........................
(Cấp lần ...)

I. Thông tin chung về chủ nguồn thải CTNH:

Tên:

Địa chỉ văn phòng/trụ sở chính:

Điện thoại: Fax: E-mail:

Giấy đăng ký kinh doanh: ngày cấp: nơi cấp:

Giấy CMND (nếu là cá nhân) số: ngày cấp: nơi cấp:

II. Nội dung đăng ký:

Chủ nguồn thải CTNH đã đăng ký (các) cơ sở phát sinh CTNH kèm theo danh sách CTNH tại Phụ lục kèm theo.

III. Trách nhiệm của chủ nguồn thải:

1. Tuân thủ các quy định tại Luật Bảo vệ môi trường và các văn bản quy phạm pháp luật về môi trường có liên quan.

2. Thực hiện đúng trách nhiệm quy định tại Điều 7 Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường.

3. (Các trách nhiệm khác..., ví dụ các trách nhiệm đối với việc tự tái sử dụng, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH…)

IV. Điều khoản thi hành:

Sổ đăng ký này có giá trị sử dụng cho đến khi cấp lại hoặc chấm dứt hoạt động (và thay thế Sổ đăng ký có mã số QLCTNH :....... cấp lần ... ngày ... / ... / ...... (trường hợp cấp lại Sổ đăng ký)).

Nơi nhận:

- Như phần I;

- …;

- Lưu ..

Người có thẩm quyền ký

(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)

...(1)... ...(2)...

PHỤ LỤC

(Kèm theo Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH có mã số QLCTNH......
do Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh… cấp lần ... ngày ... tháng ... năm ......)

1. Cơ sở phát sinh CTNH

(Trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở):

Tên (nếu có):

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

2. Danh sách chất thải nguy hại đã đăng ký phát sinh thường xuyên (ước tính)

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

Tên chất thải

Trạng thái tồn tại

Số lượng trung bình (kg/năm)

Mã CTNH

(rắn/lỏng/bùn)

Tổng số lượng

3. Danh sách CTNH đã đăng ký tự tái sử dụng, sơ chế, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH tại cơ sở (nếu có)

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH đăng ký tự tái sử dụng, sơ chế, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

Tên chất thải

Trạng thái
tồn tại

Số lượng (kg/năm)

MãCTNH

Phương án tái sử dụng/sơ chế/tái chế/xử lý/đồng xử lý/thu hồi năng lượng

Mức độ xử lý

(rắn/lỏng/bùn)

(tương đương tiêu chuẩn, quy chuẩn nào)

Tổng số lượng